Читать онлайн книгу "Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара"
Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара
Иван Сергеевич Фурцев
Данное учебное пособие представляет собою итог многолетней практики автора в области групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара. Представленные материалы окажутся полезны не только психологам, непосредственно работающим с психиатрическими пациентами в лечебных учреждениях, но и любым другим специалистам, интересующимся вопросами групповой психотерапии и психокоррекции.
Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара
Иван Сергеевич Фурцев
© Иван Сергеевич Фурцев, 2023
ISBN 978-5-0056-9028-9
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
ВВЕДЕНИЕ
Групповая психологическая работа с пациентами психиатрического стационара давно закрепила свои позиции в качестве одной из обязательных составляющих комплекса внутрибольничных коррекционных, реабилитационных и профилактических мероприятий. Сегодня практикующим психологам и психотерапевтам доступно множество самых разных информационных источников с надёжными исследованиями, методическими указаниями и обстоятельно разработанными программами. Но несмотря на это, в условиях реальной работы специалисты продолжают сталкиваться с целым рядом трудностей, часть из которых носит сугубо организационный характер и в зависимости от конкретного лечебного учреждения будет встречаться реже или чаще, или не встречаться вовсе, а другие же системны и не зависят от конкретных условий на местах, требуя обязательного рассмотрения и разрешения. От того, как именно все эти трудности будут решены в условиях конкретного стационара, напрямую зависит то, насколько эффективно и полноценно смогут быть реализованы с пациентами психологические мероприятия.
Данное методическое пособие начинается с краткого описания истории возникновения и развития групповой психотерапии и психокоррекции, рассмотрения вопросов о терапевтических факторах и эффективности групповой психологической работы.
В первом параграфе второй части даётся краткое описание наиболее распространённых проблем, имеющих место при организации и ведении групповых психологических занятий с пациентами психиатрического стационара. Второй же параграф этой части является попыткой нахождения для всех выявленных проблем наиболее универсальных решений.
Заключительная третья часть представляет собой практическую реализацию выводов предыдущей и содержит подробное описание готовой программы психологической работы с пациентами психиатрического стационара. При составлении данной программы в методологическом плане основной упор делался на труды отечественных и зарубежных клинических психологов, психиатров, когнитивно-поведенческих, экзистенциальных и психоаналитических терапевтов. Подробный список использованной научной литературы представлен в конце пособия и может быть рекомендован всем, кто желает изучить вопрос более углублённо. В приложениях, ссылки на которые будут периодически встречаться в тексте пособия, приводится множество разнообразных упражнений, рекомендаций и схем на самые разные случаи и этапы группового взаимодействия.
Все приведённые в пособии примеры взяты из реальной практики автора за время работы в ГКУЗ «Краевая клиническая психиатрическая больница им. В. Х. Кандинского», с 2011 по 2016 г.г. в психотуберкулёзном отделении и с 2016 по 2020 г.г. в общебольничном отделении Клиника первого психотического эпизода.
Представленная программа предназначена для взрослых пациентов страдающих расстройствами, относящимися к так называемой «большой» психиатрии. Связано это с тем, что пациенты невротического спектра («малая психиатрия») не требуют какого-либо изменения в психологических и психотерапевтических техниках. К тому же, лица страдающие невротическими расстройствами, как правило, пребывают в специально созданных для них отделениях, не смешиваясь с пациентами с иными нозологическими формами.
Самыми важными особенностями, выгодно отличающими предлагаемую программу психологической групповой работы с пациентами психиатрических стационаров от многих других, можно считать практически полное отсутствие каких-либо организационных ограничений, её гибкость, с возможностью адаптации к конкретным условиям, потребностям и запросам пациентов, а также её универсальность, под чем понимается её равно высокая эффективность для большинства пациентов, вне зависимости от их диагноза. Конечно, представленная программа – это один из множества возможных вариантов, и она вовсе не претендует ни на роль панацеи от всех тех разнообразных трудностей, что обязательно встретятся на пути любого специалиста, ни, тем более, на роль единственно верной и непогрешимой. В равной мере ведение в стационаре подобных групп не может и не должно отменять другие социально-психологические реабилитационные мероприятия, такие как модуль независимого проживания, трудотерапию и так далее.
Данное методическое пособие будет интересно и полезно всем студентам, изучающим методы групповой психологической работой с пациентами страдающими психическими расстройствами, а также уже состоявшимся специалистам, психологам и психотерапевтам, практикующим в психиатрических стационарах и даже вне таковых.
ЧАСТЬ 1. ГРУППОВАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РАБОТА С ПАЦИЕНТАМИ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
1.1. Становление и развитие методов групповой психотерапии и психокоррекции при лечении и реабилитации пациентов страдающих психическими расстройствами
Как в целом, так и в работе с пациентами страдающими различными психическими расстройствами, развитие психотерапии и психокоррекции представляло собой движение от индивидуальной к семейной, а затем и к групповой работе [1]. История же самой групповой психотерапии – это движение от групповой терапии к групповой психотерапии, то есть к пониманию и использованию в терапевтических целях групповых эффектов. [11]
Первые исследования влияния группы на индивида связаны с именами Г. Лебон и В. Мак-Дугалл, которые выявили такие групповые явления, как способность группы оказывать влияние на поведение людей, феномен «заражения», иерархичность и склонность масс к подчинению. Основоположником же групповой терапии считается Джозеф Пратт, выпустивший в 1922 году книгу «Принципы работы с группой и их применение к различным болезням», который с 1904 года стал проводить на постоянной основе групповую терапию в туберкулёзном стационаре, рассказывая пациентам об их заболевании, помогая им преодолеть пессимизм и многое другое.
Серьёзную популярность и основания групповая терапия получила благодаря активной деятельности и теориям А. Адлера, Я. Л. Морено, А. Айнхорна, К. Левина, Ф. Перлза, К. Роджерса и некоторых других передовых, для своего времени, представителей психологии и психотерапии. Практически все направления психотерапии и психологи 20-ого века так или иначе использовали групповые формы и внесли определённый вклад в их развитие. Особое место в этом ряду занимают психоаналитическое и гуманистическое направления. [11] К данному моменту существует бесчисленное множество вариантов групповой психологической и психотерапевтической работы, применяемых в системе комплексного лечения пациентов с самыми различными заболеваниями: неврозы, алкоголизм и наркомании, психозы, психосоматические и хронические соматические заболевания и пр. [11]
При этом достаточно быстро стала ясна особая польза такого подхода именно в области различных групп нервно-психических расстройств. Уже в 1919—1920 годах в Вашингтоне психиатр Эдуард Лейзелл по методу Пратта работал с больными шизофренией. Отечественные специалисты, неврологи и психиатры, с начала двадцатого века также активно прибегали в своей лечебной практике к групповым разъяснительным беседам с пациентами и другой массовой работе, отмечая особую их пользу. Так, например, невропатолог Г. Д. Неткачев (1909, 1913), воспитывая в слушателях уверенность и самообладание, помогал в группе заикающимся пациентам. В Ленинграде во второй половине двадцатых годов двадцатого века В. М. Бехтерев и В. В. Снезневский (1928) вели коллективную работу с лицами, страдающими алкоголизмом, а в тоже самое время в Москве Д. С. Озерцовский и В. А. Гиляровский групповым методом работали с невротиками. [2] Одной из наиболее популярных отечественных концепций психотерапии, реализуемых в групповой работе с пациентами невротического и даже более тяжёлого уровня психических расстройств, можно полагать патогенетическую психотерапию Мясищева, получившую дальнейшее развитие в виде личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова. Существует множество российских обстоятельно разработанных и апробированных методов и программ для отдельных нозологических единиц. Например, раскрывающая реконструктивная психотерапия больных малопрогредиентной шизофренией В. Д. Вида. Этот метод может использоваться и в индивидуальном и в групповом вариантах. Отдельно следует упомянуть Терапию творческим самовыражением М. Е. Бурно, заслужившую признание в качестве эффективного и вполне самостоятельного и самобытного метода терапии тяжело функционирующих пациентов, включая лиц, страдающих психозами и личностными расстройствами.
Среди зарубежных групповых подходов при работе с психически расстроенными пациентами к наиболее разработанной и часто применяемой относится теория Зигмунда Фукса. Фукс сравнивает группу с организмом. Сеть коммуникаций в группе – важная составляющая группового процесса. По мнению Фукса, группа задаёт важнейшие рамки; в подходах Фукса рассматривается динамика, группа как целое и отдельный индивид.
Всё, что происходит в терапевтической группе, по З. Фуксу, часть психодинамики данной конкретной группы. В ходе взаимодействий в группе проявляются отношения с первичной группой (семьёй) и актуально выражаются старые модели поведения. Восприятие индивида в сети отношений первичной семьи, вновь проявляющихся в групповой матрице, чрезвычайно полезно для прояснения бессознательных действий.
Также Фукс говорит о динамике ролей, таких как ассистент ведущего, тень, любимчик, козёл отпущения и других.
Одним из великих психоаналитиков, внёсший важнейший вклад в развитие групповой психодинамической психотерапии являлся Ульфред Бион. Традиционно его имя в первую очередь связывают с дифференциацией групповых процессов на рабочие группы и группы базовых допущений. Также он одним из первых начал говорить о психоанализе группы, как целого, полагая, что если для отдельного человека невроз следует считать личной проблемой, то в группе его необходимо обозначать как проблему всей группы.
Многие идеи психосоматической медицины, психоанализа, психиатрии и групповой психотерапии соединились и получили своё дальнейшее развитие в идеях основателя Берлинской школы динамической психиатрии, психотерапевта Гюнтера Аммона. Подход Г. Аммона отличается комплексным воздействием, объединяющим как индивидуальную, так и групповую терапию, широкий спектр психотерапевтических методик и терапию средой. Следует отметить, что его теоретические взгляды и методы работы с пациентами активно применяются в том числе и на территории Российской Федерации, в системе психиатрической помощи населению Оренбургской области, демонстрируя весьма впечатляющую результативность. [1]
Широко известен основанный на оперантном обусловливании метод так называемой «Жетонной системы», впервые применённый в психиатрических отделениях закрытого типа в 60-ых годах двадцатого века Аилон и Азрин для пациентов страдающих хронической шизофренией. Чуть позже, во второй половине 70-ых, коллективом во главе с известным психологом Р. П. Либерманом была составлена первая полностью проработанная программа обучения социальным навыкам. [20]
В последние десятилетия во всём мире и в том числе в нашей стране всё больше набирает популярность, в виду организационной непритязательности и очевидной экономической выгоды, стационарная групповая психотерапия предложенная для психиатрических больных профессором Ирвиным Яломом, известным специалистом в области экзистенциальной терапии. Ялом подчёркивает, что в реалиях работы психиатрического стационара США пациент оказывается включённым в групповую работу лишь на один единственный день или, в лучшем случае, на несколько дней, а потому самое адекватное, что может предложить специалист – помочь пациенту реалистично воспринимать собственные трудности, и, исходя из этого, установить чёткие и разумные цели на данный момент. Само это уже несёт в себе значительный терапевтический потенциал. А кроме того, ситуации, возникающие внутри группы здесь-и-сейчас, позволяют пациенту увидеть и осмыслить психологические источники своих затруднений.
Сегодня во всём мире при лечении психических расстройств групповые формы психотерапии и психологии занимают второе место по популярности после фармакотерапии. [18] Это оправдано в виду характерного для многих пациентов изначального либо приобретённого, но, в любом случае, нарастающего со временем, дефицита навыков социального взаимодействия, нарушения межличностных отношений. Так же в группе пациент может получить более полноценную и разностороннюю социальную поддержку и обратную связь. В группе у пациента имеется возможность наблюдать и усваивать большее количество вариантов поведенческих реакций, адаптивных стратегий.
Если же взглянуть на группу с позиции теоретических концепций глубинной психологии, то следует добавить, что первичный конфликт и нарушение семейных отношений, полагаемые в этих теориях главными социально-психологическими источниками возникновения и развития значительного количества психических расстройств, могут быть выражены только при социальных контактах, в контролируемых и благоприятных условиях. Именно тогда становится возможна реактивация трудностей в коммуникативном процессе, появляется возможность адекватно выразить и вербализовать потаённые чувства и эмоции, продемонстрировать, проанализировать и утилизировать субъективный смысл, сокрытый в возникающих проблемах и симптомах.
В сравнении с индивидуальной работой, группа во многом удобнее и в организационном плане: больший охват пациентов с меньшим расходом времени и душевных сил самого специалиста, возможность наблюдать пациента в различных ситуациях и в контакте с другими участниками группы.
1.2. Направления психотерапии
Исходя из понимания психотерапевтического вмешательства как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической ориентацией, выделяют три основных типа, соответствующих трём основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и гуманистический. Каждый из них характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями и средствами вмешательств. [11]
Психодинамическое направление основано на глубинной психологии – психоанализе. Термин «психодинамический» предполагает рассмотрение психической жизни человека, психики с точки зрения динамики, взаимодействия, борьбы и конфликтов её составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности) и их влияния на психическую жизнь и поведение человека. Среди самых известных имён основателей данного направления выделяются З. Фрейд, К. Абрахам, М. Кляйн, Д. Винникотт, У. Бион, К. Юнг [11].
Поведенческий подход предполагает осознанное изменение поведения и психоэмоциональных состояний посредством отслеживания и анализа, а также самоанализа реакций на те или иные ситуации, особенностей мышления, с последующим научением и закреплением желаемых состояний. В основе поведенческой терапии лежат идеи Дж. Уотсона, эксперименты Торндайка и работы И. П. Павлова, И. М. Сеченова и В. М. Бехтерева. Основной целью терапии выступает адаптация.
Усилия представителей гуманистической (экзистенциально-гуманистической; опытной) психотерапии направлены не только на лечение болезни, на устранение симптомов, но в равной мере, а иногда и в большей мере, на личностный рост, большую осведомлённость и осознанность, или достижение более высокого состояния сознания. Патология понимается как уменьшение возможностей для самовыражения и свободы действий. Школы, представляющие данное направление, крайне разнообразны и разрозненны между собой. Наиболее известными представителями и основателями направления можно полагать Ф. Перлза, К. Роджерса, А. Маслоу, В. Франкла и А. Лэнгле. [23]
Теоретическая ориентация определяет своеобразие и специфику групповой психотерапии: цели и задачи, содержание и интенсивность процесса, тактику психотерапевта, психотерапевтические мишени, выбор конкретных методических приёмов и техник и пр. Все эти переменные также связаны с нозологической принадлежностью контингента больных, участвующих в работе психотерапевтической группы. [11]
1.3. Терапевтические факторы
В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают: 1) обращение к сфере эмоциональных отношений; 2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом; 3) предоставление и получение информации; 4) укрепление веры больного в выздоровление; 5) накопление положительного опыта; 6) облегчение выхода эмоций. Перечисленные факторы по сути совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4, 5, 6) и поведенческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевтических системах. [11]
Существуют также попытки выделения общих факторов психотерапии, связанные с учётом как изменений, происходящих с пациентами, общих характеристик стиля и стратегий поведения психотерапевтов, так и общности этапов психотерапевтического процесса, вне зависимости от теоретических ориентаций и применяемых методов:
1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом, что рассматривается как исходная предпосылка, на которой строится психотерапия;
2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на готовности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь;
3) познавательное обучение за счёт информации, получаемой от психотерапевта;
4) оперативная модификация поведения больного за счёт одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторения коррективного эмоционального опыта в отношениях с врачом;
5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта;
6) явное или скрытое убеждение и внушение;
7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта. [11]
Непосредственно же в группе, в ходе групповой психологической работы самыми общими и значимыми терапевтическими факторами выступают (по И. Ялому, [34]):
1. Обретение надежды. Надежда требуется не только для удержания пациента в группе и создания тем самым условий для того, что бы сработали другие терапевтические факторы, но и сама по себе оказывается эффективным методом лечения.
2. Универсальность. Пациент получает возможность увидеть, что окружающие и их ситуации во многом схожи и что он и его проблемы вовсе не уникальны. Это приносит огромное утешение и является одним из наиболее мощных противоядий к состоянию полной изоляции.
3. Повышение информированности. В ходе групповой работы пациент получает от других участников и специалиста жизненно необходимую информацию об особенностях своего заболевания, методах борьбы с различными симптомами, получает рекомендации, советы относительно оптимальных стратегий поведения, повышения социальных компетенций.
4. Альтруизм. В ходе групповой психологической работы у пациентов появляется возможность быть полезным другим людям. Поняв, что могут быть важными и значимыми для других психиатрические пациенты быстро приходят в норму и активизируются. Данный фактор так же подразумевает, что пациенту в группе предстоит не только отдавать, но и самому получать заботу, внимание и поддержку от других.
5. Коррективная рекапитуляция первичной семейной группы. Большинство пациентов имеют неудачный, негативный опыт в своих первичных группах, то есть в родительской семье. Психологическая группа же, во многом повторяя и напоминая семью, способна к исправлению этих нерешённых трудностей.
6. Развитие социализирующих навыков. Социальное научение происходит в любых психотерапевтических и психокоррекционных группах, за счёт взаимодействия пациентов с ведущим и между собой. Научение может оказаться естественным и спонтанным, а может быть заранее запланированным и выверенным.
7. Имитационное поведение. Наиболее часто пациенты идентифицируют себя с более старшими и опытными представителями группы, либо с ведущим, стараясь подражать в их реакциях и манерах. За счёт этого пациенты перенимают более успешные социальные навыки и адекватные формы поведения.
8. Катарсис. В группе пациенты учатся и могут себе позволить, возможно даже, что впервые в жизни, открыто выразить аффекты, проявлять эмоции. За счёт этого пациент заново познаёт и понимает себя.
9. Экзистенциальные факторы. Экзистенциальные данности и их неприятие часто указываются пациентами в качестве ключевых в формировании и развитии психического расстройства или отдельных симптомов. В связи с этим очередное соприкосновение с экзистенциальными данностями, осознанное, через вербализацию, понимание и принятие данных факторов приводят к колоссальным позитивным изменениям.
10. Сплочённость группы. Группа позволяет преодолеть чувство изоляции, сблизиться с другими людьми, преодолеть гнетущие социальные и личностные барьеры, получить опыт общения на более глубинном уровне.
11. Межличностное научение. Межличностное научение является уникальным, самостоятельным фактором, кроме всего прочего объединяющим в себе такие важные факторы индивидуальной психотерапии и психологического консультирования, как инсайт, проработка переноса и коррегирующий эмоциональный опыт.
1.4. Эффективность групповой терапии
На сегодняшний день чрезвычайную эффективность и пользу групповой психологической работы невозможно оспаривать для различных категорий граждан. Впечатляющие результаты отмечаются и в области психиатрии. Исследования проводившиеся в разные годы и разных странах, в том числе и в России, показали, что состояние пациентов, имевших самые разные психиатрические диагнозы, проходивших групповую терапию, независимо от срока госпитализации, существенно улучшалось, по сравнению с пациентами, которые не получали групповой терапии. В особенности это касалось развития социальных навыков. [33] [4]
Наверное наиболее убедителен эффект психотерапии в снижении рецидивирования шизофрении, что подтверждается многочисленными исследованиями с использованием адекватных контрольных групп и двойного слепого метода оценки результатов. При этом зафиксировано, что за счёт психотерапевтической работы также удаётся повысить мотивацию больных к продуктивной деятельности, снизить дозировки используемых препаратов, длительность госпитализации и инвалидизации. [4]
Однако отмечается, что эффективность групповой психокоррекционной и психотерапевтической работы может существенно разнится, в зависимости от характера психического расстройства, от направленности психотерапевта и выбранных методов. Например, самые лучшие результаты при работе с теми же самыми шизофреническими пациентами были в группе с «фокусом на процессе и пациенте», то есть поддерживающая группа, в которой ведущий пытается разъяснять и интерпретировать взаимодействия между пациентами. Результаты поведенческой терапии оказались сравнительно скромными. [33] Есть сообщения об эффективных поведенческих программах, направленных на уменьшение интенсивности некоторых резидуальных симптомов шизофрении, улучшение контроля моторики, улучшение социальной перцепции и проблемно-решающего поведения, повышения уровня самоотверждения больных, воздействие на изолированные патологические симптомы, затрудняющие межличностные отношения. Зафиксировано при этом, что прекращение терапии, направленной на поддержание навыков социального поведения, вновь возвращает рецидивирование к прежнему уровню. [4] Группы же психодрамы и гештальта были антитерапевтичны – у посещавших их психотических пациентов было отмечено усиление симптомов. Другие исследования показали, что стационарная групповая терапия, проводимая в психоаналитическом стиле, где ведущий неактивен, даёт мало уточнений и указаний, а также ориентирован на осознание и открытия, в стационарных условиях либо мало эффективна, либо неэффективна совсем. [33]
В ряде других исследований значительную эффективность демонстрировали групповые программы семейного психобразования, с результатом снижения частоты рецидивов на 20% по сравнению с контрольными группами, и семейной терапии, с результатом частоты рецидивов заболевания 6—23%, против 40—53% у тех, кто получал только медикаментозное лечение [20].
Кроме того, есть интересные сообщения, согласно которым за счёт психосоциальных методов удавалось привлечь к труду свыше 60% больных ядерными формами шизофрении в сравнении с 10% при использовании лишь медикаментозных средств, а также достоверно увеличить число ремиссий более высокого качества. [там же]
При сравнительном же исследовании нескольких психотерапевтических модальностей – долговременной индивидуальной психоаналитической психотерапии, семейной терапии, кратковременного периодического кризисного вмешательства, длительной коммуникативно-корригирующей психотерапии с использованием групповых подходов, все они показали достоверное по сравнению с контрольными группами снижение уровня последующего рецидивирования шизофрении. [4]
В другом масштабном мета-анализе Вундерлиха (1996), где сравнивались по эффективности различные психосоциальные вмешательства при лечении психотических пациентов наилучшие результаты были продемонстрированы групповой когнитивной терапией и психобразовательной семейной терапией, а самые скромные результаты принадлежали психоаналитическому лечению и социальной терапии.
Согласно ряду новейших исследований, направленность специалиста, формы терапии и выбор конкретного метода не являются столь важными факторами успешного психотерапевтического воздействия, как это полагалось ранее. Наравне с ними стоят личностные и профессиональные качества самого специалиста. А иногда роль профессионального опыта и личности специалиста даже выше всех прочих. По этому вопросу собран значительный исследовательский материал. В обобщённом виде об этом можно узнать, например, из статьи Дж. Коттлера, которая вышла на русском языке в третьем выпуске 2003-его года «Журнала практической психологии и психоанализа».
ЧАСТЬ 2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ГРУППОВОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С ПАЦИЕНТАМИ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА И ВЕРОЯТНЫЕ ПУТИ РЕШЕНИЯ
2.1. Организационные и методические проблемы групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара
Среди специалистов не наблюдается какого-либо единства относительно некоторых ключевых позиций по вопросам организации и проведения групповой психологической работы. Многие эти вопросы всё ещё остаются дискуссионными. Например, кто-то настаивает, что группы должны быть закрытыми, а кто-то наоборот [8] [30], [по этому вопросу см. также 11]. Или, к примеру, ряд авторов предлагает брать за основу диагноз пациента, а другие говорят о конкретных нарушениях. Таким образом, первые предлагают формировать разные группы для пациентов с разными диагнозами или разной длительностью течения болезни в рамках одного и того же диагноза. Вторые же, ориентируясь на конкретные нарушения, предлагают отдельные, как правило тренингового типа, группы, для пациентов, имеющих в анамнезе выраженные коммуникативные нарушения, нарушения поведения и эмоций, нарушения познавательных психических функций (память, внимание, мышление), потерю бытовых навыков, и так далее.
При этом подавляющее большинство исследований, подтверждающих успех групповых форм психотерапии и психокоррекции психических расстройств, и выработанные на их основе рекомендации для специалистов, посвящены амбулаторным и полустационарным контингентам.
Соотнося имеющиеся рекомендации по ведению групповых занятий с реалиями психиатрического стационара, можно в целом выделить следующие основные организационные трудности [29].
1. Ограничение по количеству пациентов. Наиболее распространены группы, включающие 7—12 пациентов. При этом часть специалистов рекомендует группы закрытые. Естественно, что в любой момент времени количество пациентов, находящихся в психиатрическом стационаре значительно больше. И если ограничивать количество участников группы, то для того, что бы задействовать остальных пациентов, следующим логическим шагом будет организация нескольких параллельных групп, что на практике вряд ли возможно.
2. Ограничение по психическому состоянию пациентов. Зачастую не рекомендуется включать в групповую работу эмоционально неустойчивых и агрессивных пациентов, пациентов находящихся в психозе или маниакальном состоянии, поскольку они могут дезорганизовать работу группы. Тем самым эти пациенты автоматически лишаются возможности получения должной психологической помощи и поддержки. Подобный отказ, к тому же, в ряде случаев может оказывать дополнительное негативное воздействие, снижая самооценку и настроенность пациента, повышая чувство отверженности, общий уровень тревоги, раздражительности или даже провоцируя агрессию и негативизм.
3. Разграничение групп по диагнозу, возрасту, длительности заболевания. Как было указано, очень многие специалисты не рекомендуют смешивать пациентов по нозологии. Указывается предпочтительность организации разных групп, с разными программами, целями и задачами, для разных типов нозологии, а некоторые предлагают разграничивать пациентов также и по длительности заболевания и по возрасту самих пациентов. В связи с тем, что в рамках одного стационара подчас находятся пациенты имеющие самые разные диагнозы, разного возраста и длительности заболевания, выполнить данные требования на практике оказывается почти не возможно.
4. Длительность групп. Большинство групп требуют от пациента длительного участия или полного прохождения всей программы, от начала и до конца. Само собой разумеется, что подобного рода требования для стационара не реалистичны. Сроки пребывания пациентов в стационаре могут значительно разниться, а возможность посещения группы вне стационара, равно как и высокая мотивация для этого, имеются далеко не во всех случаях.
5. Непрерывное участие. Требование непрерывного участия во всех групповых встречах также очень затруднительно для пациента по самым разным, иногда совершенно не зависящим от него причинам.
6. Узконаправленные групповые занятия. Многие из предлагаемых специалистами групп направлены на решение ограниченного количества затруднений, имеют свою специализацию. Какие-то группы направлены на решение социальной адаптации, иные на восстановление бытовых навыков, третьи на решение семейных трудностей пациентов и так далее. Как результат, вновь ставится вопрос о проведении в стационаре сразу нескольких различных групп или же о введении нескольких последовательных модулей. В первом случае вернее всего отделению понадобиться несколько специалистов. Во втором возникает необходимость увеличения пребывания пациента в стационаре. Даже если решится вопрос с увеличением количества психологов, сразу после этого учреждение наверняка столкнётся с ещё одной трудностью, а именно, с нехваткой рабочего пространства. Ведь, зачастую, утром в стационаре у пациента множество процедур (приём лекарственных препаратов и уколы, врачебный осмотр и прочее), которые просто нельзя отменить или передвинуть. Спустя, в лучшем случае, пару-тройку часов уже наступает обеденное время, что также не станет пациентами пропускаться. Не следует забывать и о том, что в психиатрическом стационаре рабочий день сокращённый. И так далее и так далее. Следовательно, часы, когда у специалиста имеется возможность работать с большим количеством пациентов, крайне ограничены и чётко очерчены. Потому, при организации в стационаре сразу нескольких групп, они с большой долей вероятности, будут вестись параллельно, что потребует нескольких отдельных помещений.
7. Учёт личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических методов. Подобную рекомендацию можно полагать по сути одним из главных психологических и психотерапевтических принципов, которая в условиях стационара, при значительном потоке пациентов, большом их количестве, а также их относительной краткосрочности пребывания, становится почти неосуществима.
И это лишь основные, но далеко не единственные организационные и методические трудности, ограничивающие специалиста в возможности оказания эффективной психологической помощи пациентам психиатрического стационара групповыми методами. Наиболее адекватный и приемлемый подход при нахождении возможных путей выхода из сложившейся затруднительной ситуации можно считать разработку такой программы групповой психологической работы с пациентами, которая окажется способной удовлетворять одновременно таким требованиям, как универсальность, гибкость, а также краткосрочность программы, либо её полная независимость от сроков пребывания пациента в стационаре. Под универсальностью здесь будем понимать одинаковую её пригодность и равноценность для большинства пациентов находящихся в стационаре, а под гибкостью подразумеваем возможность легко изменять направленность работы и отдельные элементы программы, в соответствии с новыми условиями и актуальными потребностями группы.
2.2. Решение
Для того, что бы решить установленные задачи универсальности, гибкости и краткосрочности новой разрабатываемой программы групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара, в первую очередь потребуется, исходя из обозначенных в параграфе 2.1. организационных и методических трудностей, методом «от противного», сформулировать основные требования к этой программе. В результате мы получаем следующее:
? группа должна не иметь совсем или иметь как можно меньше ограничений по количеству участников, их возрасту, полу, нозологии, длительности заболевания, актуальному психическому состоянию пациента и так далее;
? группа должна быть открытой и не содержать обязательного требования непрерывного участия, с возможностью для всех участников выхода в любой момент времени, включая непосредственно в ходе конкретной встречи;
? программа групповой работы должна иметь самую широкую направленность и гибкость, с учётом многих возможных трудностей пациентов;
? участие пациента даже в единственной встрече или же посещение групповых встреч лишь время от времени должно иметь эффект, оказаться для него так или иначе полезным.
Тем самым мы уже наметили некоторые характеристики новой группы, такие, например, как открытость, гетерогенность по возрасту, полу, диагнозу и так далее. Однако, можно полагать, что все эти характеристики в большей или же меньшей степени нуждаются в уточнении или более подробном рассмотрении, в том числе с проверкой на соответствие имеющимся научно-исследовательским данным. И начать при этом следует с основного вопроса: как добиться достаточно равной по своей полезности и эффективности программы для большинства пациентов, вне зависимости от их диагноза, длительности заболевания и иных параметров?
Можно предполагать, что самым надёжным средством здесь будет выяснение представленности в психиатрическом стационаре различных диагнозов. В том случае, если какие-либо диагнозы встречаются в процентном соотношении значительно чаще остальных, то групповую программу следует разрабатывать вокруг них, с обязательной ориентацией на эти диагнозы: на ограничения и противопоказания, которые ими налагаются в терапии, на потребности пациентов с данными диагнозами и на стоящие перед ними в ходе терапии задачами.
Следующим шагом окажется вычленение среди выявленных для таких пациентов терапевтических задач и трудностей одинаковых и равно важных, и могущих при этом оказаться полезными и для пациентов с диагнозами менее распространёнными в рамках стационара. Именно эти задачи в конечном итоге и должны составлять центральное ядро для новой программы групповой психологической работы.
С другой стороны, предстоит выяснить в целом самые распространённые личностные и межличностные запросы пациентов, а также проблемы и вопросы, возникающие у всех пациентов как при пребывании в стационаре так и непосредственно в процессе групповой психологической работы.
Выявленные в ходе такого анализа терапевтические мишени окажутся наиболее общими, подходящими для большинства пациентов, а значит разрабатываемая программа должна включать методы и техники, воздействующие на все эти мишени в совокупности, либо же состоять из независимых обязательных элементов, направленных на каждую из мишеней в отдельности.
Для определения представленности в стационаре различных диагнозов обратимся к статистике стационарных отделений ГКУЗ «Краевая клиническая психиатрическая больница им. В. Х. Кандинского». Всего за 2019 год с целью наблюдения, уточнения диагноза или лечения в стационарные отделения данного лечебного учреждения поступило 2569 человек (только совершеннолетние). Из числа поступивших удельный вес психозов и состояний слабоумия 66%, непсихотических психических расстройств 25,3%, пациентов с умственной отсталостью 8,7%. От общего числа пациентов больше всего приходится на диагноз шизофрения – 42,5%. На втором месте в процентном соотношении и, соответственно, в абсолютных числах находятся органические психозы и (или) слабоумие – 19,8%. При этом из них: сосудистая деменция 4%, другие формы старческого слабоумия 0,4%. Таким образом, из числа пациентов с органическими психозами максимально лишь 15,4% могли бы участвовать в групповой работе на общих основаниях, без каких-либо серьёзных модификаций техники и без создания для участников специальных условий. Третье и четвёртое места по представленным в стационаре нозологическим формам занимают органические (13,6%) и аффективные (5,1%) непсихотические расстройства. На долю же всех остальных нозологических форм, если не учитывать, в виду слабой пригодности таких пациентов к общей психологической групповой работе, умственную отсталость (8,7%), а также невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (3,2%), поскольку, как уже обсуждалось ранее, данным пациентам в большинстве случаев требуются несколько иные стационарные условия и виды терапии, приходится около 7%, включая, в том числе, шизотипические расстройства (1%), острые и преходящие неорганические психозы (1,4%), аффективные психозы (0,3%), расстройства зрелой личности и поведения (3,2%) и др.
Можно ожидать, что данные показатели не могут значительно разниться с показателями за предыдущие годы работы лечебного учреждения. Также, вполне оправданно предполагаем, что эти показатели возможно с успехом экстраполировать и на другие психиатрические стационары в иных регионах Российской Федерации.
Таким образом, на любой момент времени в психиатрических стационарах количественно преобладают, при этом с явным перевесом, психотические пациенты и в особенности пациенты с установленным диагнозом «шизофрения». В группе лидеров находятся также пациенты с диагнозом органического расстройства как психотическиго так и непсихотического типа (общий удельный вес 33,4%). Заметную долю от всех пациентов составляют и непсихотические аффективные расстройства. Тем самым, главные усилия специалиста должны концентрироваться вокруг этих диагнозов, с первоочерёдной ориентацией на пациентов страдающих шизофреническим расстройством.
Исходя из этого уже становится возможным определить основные терапевтические мишени. Для удобства будем исследовать вероятные мишени клинико-психологических интервенций через следующие три плоскости предложенные М. Перре и У. Бауманном [12]: 1) плоскость психических функций (восприятие, память, научение и т.д.) или соответственно нарушений этих функций (в данной плоскости целью интервенций не обязательно является обширная реорганизация личности, но восстановление отдельных нарушенных психических функций); 2) плоскость паттернов функционирования или соответственно нарушений паттернов функционирования (представлена синдромами и диагнозами); 3) плоскость межличностных систем (диада, семья, школа, предприятие и т.д.) или соответственно нарушений межличностных систем. Первую и вторую плоскости мы можем объединить под одним заголовком, в связи с тем, что рассмотрение отдельных психических функций будет произведено нами в первую очередь исходя из патопсихологических синдромокомплексов. Рассмотрение же здесь отдельно взятых диагнозов, как того в полной мере требует вторая плоскость, физически кажется не только затруднительным, но и нецелесообразным. Также Перре и Бауманном была предложена ещё одна, четвертая плоскость «психического или соматического», поскольку как при соматических, так и при психических расстройствах всегда есть сочетанное действие соматических, психических, а также социальных факторов. В рамках данной плоскости уместно будет рассмотреть влияние стресса.
Плоскости психических функций (восприятие, память, научение и т.д.) и паттернов функционирования.
Мышление и речь. В виду того, что нарушения мышления, в самых разных своих проявлениях, входят в качестве обязательной составляющей практически всех вариантов каждого патопсихологического симптомокомплекса (ППС), за исключением психогенно-невротического и мнестического, подбор специальных упражнений, имеющих узкую направленность оказывается невозможен. В равной мере это относится и к речевым нарушениям, которые достаточно распространены в самых разных своих формах (оскудение речи, эхолалия, шизофазия, и мн. др.) и имеют в основании самые разные причины, при многих психических расстройствах.
Поскольку оба процесса напрямую связаны между собой, требуется подумать хотя бы о неспецифических упражнениях на развитие речи, таких, например, как повторение скороговорок, пересказ прочитанного и так далее, а также логики.
Вероятно, хотя бы отчасти, именно из-за проблемы у многих пациентов с восприятием речи и их нарушенным мышлением часто встречается требование к ведущему группы, которое ещё будет упоминаться далее, – чётко, кратко и однозначно формулировать свои мысли.
Память и внимание. Среди составляющих шизофренического патопсихологического синдромокомплекса, в зависимости от конкретного варианта, распространены такие нарушения психических функций, как замедление психомоторного темпа, снижение объёма и переключаемости внимания, колебание активности внимания, своеобразие фиксации внимания и нарушение запоминания. В случае шизофрении повторное возникновение острых психотических эпизодов у 43% пациентов характеризуется стабильным, либо усугубляющимся дефектом, особенно в области когнитивных функций. [20] В эпилептическом и во всех вариантах органического патопсихологического синдромокомплекса также в обязательном порядке, за исключением мнестического варианта органического ППС, наличествуют нарушения внимания в виде снижения его объёма и либо нарушения его устойчивости, либо переключаемости. Также часто во многих вариантах всех рассматриваемых ППС можно встретить и нарушения памяти, запоминания.
Следовательно, в качестве обязательных элементов потребуется включить в новую программу упражнения по развитию памяти и внимания.
Аффекты. Нарушение аффекта, будь то в виде нарушения контроля, неустойчивости или уплощённости, обеднённости и ригидности аффекта, встречается как в описании шизофренического, так и органического ППС практически всех вариантов. Нарушения аффективного контроля и высокая аффективная обусловленность мышления являются составляющими и личностно аномального ППС (возбудимые психопатии). В случае эпилептического ППС обнаруживаются аффективные расстройства имеющие полярный характер.
В психологии целый ряд аффективных трудностей имеют среди возможных вариантов первоисточников: защитное реагирование на стрессы, нежелание или неумение распознавать наличие собственных чувств и эмоций, отсутствие навыков их дифференцировки, нарушение способности их последующего адекватного вербального и/или невербального выражения. В этих случаях они вполне успешно решаются достаточной тренировкой чувствительности к испытываемым в каждый момент времени эмоциям и умением их точно называть.
Критика. Не критичность (отсутствие критики или же её снижение) к собственному состоянию указывается в качестве одного из обязательных симптомов как для ригидного, так и для лабильного вариантов органического ППС, эпилептического ППС, личностно аномального ППС и некоторых вариантов шизофренического ППС. То есть практически для всех случаев, выявленных нами в качестве самых распространённых в психиатрическом стационаре. Нарушение критики является одной из главных причин несвоевременного обращения за специальной помощью на начальных этапах развития заболевания и отсутствия либо крайне низкого уровня комплаенса во время лечения и после выписки пациента из стационара. Снижение критичности не всегда связано исключительно с психическим состоянием. В равной мере это может быть связано как с отсутствием информированности по тому или иному вопросу, закрепившимся опытом, наличием ложных убеждений, сверхценных идей, и так далее. Поэтому в обязательном порядке в групповые занятия должны быть включены элементы психобразования. Также ведущий группы должен следовать ряду известных правил, предписанных для общения с пациентами проявляющими признаки нарушения критики или бредового состояния. В отношении коррекции бредовых убеждений и слуховых галлюцинаций наиболее полезными оказываются техники предлагаемые когнитивно-бихевиоральными терапевтами, которые обстоятельно изложены в Приложении 8.
Мелкая моторика. В преморбиде больного шизофренией исследователями часто обнаруживаются симптомы расстройств координации движений, а также недостаточная ориентировка в пространстве, а в ряде случаев искажение кинестетической перцепции. Мелкие неврологические расстройства движений («мягкие симптомы») возможно фиксировать ещё до манифестации шизофрении. Эти расстройства моторики особенно легко выявлялись при попытке больного выполнить различные движения вращения, требующие изменения сенсомоторной кортикальной активности. У 60% пациентов имеющих установленный диагноз шизофрения отмечаются нарушения координации и мелкой моторики разной степени выраженности. Существуют даже данные, согласно которым занятия по развитию мелкой моторики способствовали у больных различными формами шизофрении нормализации кортикальной активности и изменению латеральной активности коры мозга.
Нарушение моторики и координации наблюдается практически при всех органических нарушениях, включая эпилептические и синильные изменения.
Назначение антипсихотиков, особенно классических нейролептиков, также заметно повышает риск возникновения нарушений моторики, особенно у пожилых больных, в связи с частым развитием при подобном лечении экстрапирамидной симптоматики (дистония, акатизия, паркинсонизм, дискинезия, злокачественный нейролептический синдром). [19]
Включение упражнений на восстановление и развитие мелкой моторики может опосредовано оказать благотворное влияние на другие психические функции, такие, как речь, внимание, память и так далее.
Благодаря исследованиям в нейропсихологии известно, что любое задействование тела активизирует правое полушарие мозга, которое более восприимчиво к эмоциям и находится в более прямом взаимодействии с глубокими лимбическими зонами, такими как гиппокамп и миндалевидное тело, в которых накапливаются эмоциональные воспоминания и где перерабатывается память и приобретённые знания. Потому, на протяжении всех групповых сессий рекомендованы не только упражнения на развитие моторики, но и в целом какие-либо подвижные упражнения и игры, как, например, бросание меча участнику, сидящему напротив, и тому подобное.
Личность. Клиническая картина шизофрении складывается не только из симптоматики, определяемой самим патологическим процессом, но и включает в себя в большей или меньшей степени различные феномены личностно-психологической природы. [23] В целом же, личностные трудности самого разного порядка мы можем обнаружить у пациентов страдающих самыми разными психическими заболеваниями. Особенности личности могут в значительной степени влиять на течение болезни, или даже целиком и полностью определять её, как в случае с расстройствами личности.
Мотивация и целенаправленность. Данные нарушения являются наиболее специфическими для шизофренических расстройств, выступая в качестве симптомообразующего радикала. Однако, сознательные усилия по поддержке целенаправленности и мотива пациентов, в том числе и к психологической групповой работе, оказывается перманентно присутствующей в работе психолога практически с любыми психиатрическими пациентами. Принимая самые разные выражения, нотки коррекции нарушения мотивационного компонента улавливаются от ситуации настоятельных рекомендаций пациенту продолжать участие в групповой работе, до ситуаций вынужденных экспресс-консультаций депрессивного пациента по теме целеполагания и воссоздания индивидуальных смыслов человеческого существования.
Плоскость межличностных систем.
Можно с уверенностью полагать, что получение навыков эффективного общения и решения межличностных конфликтов, более глубокого понимания партнёра и восстановления уже нарушенных контактов окажутся актуальными для всех пациентов, вне зависимости от симптоматики и установленных диагнозов. Как увидим дальше, ухудшившиеся взаимоотношения и непонимание со стороны друзей и родных часто встречаются среди запросов пациентов на работу с психологом как индивидуально, так и в группе. Нарушение отношений может быть связано как с последствиями заболевания (слабые навыки распознавания как собственных чувств и эмоций, так и партнёра по общению, неумение их адекватно выражать, невозможность последовательно и связно формулировать собственные мысли, эгоцентризм и мн. др.) и личностными особенностями самого пациента, так и с элементарными непониманием, непринятием и нетерпимостью со стороны его родных и близких.
Плоскость психического или соматического.
В ареале данной плоскости станем рассматривать лишь вопрос о стрессе и его влиянии на возникновение и развитие заболевания. На сегодняшний день диатез-стрессовую модель, согласно которой изначальная биологическая уязвимость и предрасположенность к тому или иному заболеванию/расстройству провоцируется стрессом определённой интенсивности, силы и продолжительности, можно считать одной из самых разработанных и правдоподобных. Стресс, является спусковым механизмом, но после заболевание уже существует самостоятельно, и стресс в дальнейшем может лишь обострять или ещё более ухудшать психическое (и даже, в соответствии с этой моделью, соматическое) самочувствие. Учитывая выводы данной модели, можно справедливо предполагать, что для большинства пациентов психиатрического стационара необходима дополнительная информированность относительно стресса и его влияния на психическое состояние. Также и занятия по повышению стрессоустойчивости и выработке совладающего поведения должны стать обязательным элементом новой программы групповых психологических занятий.
Теперь, когда наметились самые обязательные элементы программы, потребуется определиться и с теми частными переживаниями, трудностями, вопросами и запросами, которые с наибольшей вероятностью будут возникать у пациентов внутри стационара, а также непосредственно в ходе групповых встреч. Исходя из личного многолетнего опыта работы автора и опыта других коллег, их можно обобщить следующим образом:
1) Переживания и вопросы, связанные с поступлением в психиатрический стационар:
страх задержаться в стационаре на крайне длительный срок;
беспокойство о потере работы в связи с нахождением в стационаре;
тревога о каких-либо незавершённых делах и проблемах;
переживания о потере социального статуса в связи с пребыванием в психиатрическом лечебном учреждении;
дома остался кто-то требующий постоянного ухода.
2) Переживания и вопросы, связанные с пребыванием в стационаре:
недовольство в связи с режимом лечебного учреждения;
страх перед другими пациентами;
конфликты с другими пациентами в стационаре.
3) Переживания и вопросы связанные с установленным психиатрическим диагнозом:
опасения за ограничение в гражданских правах и свободах в связи с имеющимся, либо устанавливаемым в данный момент диагнозом;
непонимание пациентом собственного установленного диагноза;
осознание болезненного состояния, но отнесение его на счёт конкретной жизненной ситуации, плохой пищи, климата, переутомления и т.д.;
несвязанное с нарушением критичности отрицание собственного заболевания, либо несогласие с установленным диагнозом;
связанное с нарушением критичности несогласие с собственным диагнозом и нахождением в стационаре.
4) Проблемы, возникающие в связи с приёмом лекарственных препаратов:
жалобы на тяжёлые побочные эффекты от получаемых в стационаре фармакологических препаратов;
жалобы на отсутствие видимых результатов медикаментозного лечения;
нежелание принимать медицинские препараты, в том числе и в связи с устоявшейся среди населения убеждённостью, что транквилизаторы и нейролептики не являются лекарственным средством и приносят лишь вред, ухудшая психическое и физическое состояние пациентов;
неверие в успешность лечения (более характерно для давно болеющих пациентов имеющих в анамнезе множество психотических эпизодов).
5) Трудности и вопросы, наиболее часто возникающие непосредственно во время групповых психологических встреч:
трудности адекватного выражения аффектов;
жалобы на ухудшившиеся отношения с родными, друзьями, коллегами;
конфликт среди участников групповых встреч;
появление в группе «козла отпущения»;
повторная госпитализация выписанного пациента, участвовавшего в группе;
временное прекращение групповых встреч;
образование подгрупп внутри основной группы, а также романтические отношения между пациентами;
пациент в психотическом или возбуждённом состоянии, либо требует слишком много внимания и т.п.;
отсутствие активных участников групповой работы, либо пассивное участие отдельно взятых пациентов;
вызов пациентов во время сессии другими специалистами или медицинским персоналом;
введение новых членов группы и уход (выписка) участников до окончания жизни группы;
и др.
Как легко заметить, многие эти трудности и запросы пациентов вполне перекликаются с выявленными нами ранее чуть выше терапевтическими мишенями, уточняя их или развивая.
В качестве дополнения, с учётом того, что уже было сделано, окажется полезным отойти от методических и организационных вопросов, относящихся к спорным и противоречивым областям, обратив пристальное внимание на то, в чём мнения исследователей и практиков сходятся. Ведь встречается целый ряд вопросов, по которым большинство специалистов приходит к одинаковым выводам, а значит подобные рекомендации в своей работе необходимо учитывать обязательно.
Так, к примеру, очень многие отмечают, что содержание групповой работы, в особенности с пациентами страдающими шизофреническими расстройствами, оказывается подчас менее значимо, чем сам факт деятельности и присутствия в этой деятельности чёткой структуры. Иными словами, как ведущий группы делает что-либо гораздо более значимо, чем то, что именно он делает. [33] Замечено и то, что чем больше пациенты слышат от ведущего и других участников, что у них всё получится, тем больше они стараются. При психологической работе с более дефектными больными рекомендуется делать акцент не на прямые коммуникации, а опосредованные через совместную деятельность. Как в случае с шизофренией, так и в случае психопатий, чаще рекомендуется директивный стиль ведущего группы. [23] Обязательно должны соблюдаться рамки терапевтических встреч, постоянство во времени и пространстве. Подчёркивается, что опыт постоянства и сохранения группы закладывает основу стабильности индивидуального функционирования пациентов и уменьшает их страх собственной деструктивности. В противоположность этому досрочный выход участников порождает страх распада группы, переживаемый как пациентами, так и ведущими в контрпереносе. Отличительной чертой групп психотических пациентов является высокая интенсивность данного страха и сохранение его в большей или меньшей степени на протяжении всей жизни группы. Индивидуальные динамические процессы у данного контингента особенно разрушительно влияют на структуру группы, угрожая самому её существованию, что и является причиной колоссального усиления страха распада терапевтической группы.
Для психотических пациентов и особенно для больных шизофренией характерен выход из группы до официального завершения её работы. При этом выход может происходить на совершенно разных этапах, в зависимости от сближения отношений между участниками, что специалисты связывают с тем, что пациентам не удаётся найти границы, при которых сохраняется привязанность и не разрушается собственное Я.
Среди шизофренических пациентов чаще всех оказываются недовольны своим групповым опытом пациенты параноидального типа. В целом же пациенты, страдающие расстройствами шизофренического спектра, предпочитают группы, которые оказывают им большую поддержку и предъявляют к ним меньше требований.
Анализ шизофренического дефекта с позиций патопсихологического синдрома позволяет также обосновать главные принципы коррекционных воздействий в целях социально-трудовой адаптации и реабилитации больных, согласно которым недостаточность одних компонентов частично восполняется за счёт других, относительно более сохранных. Так, дефицит эмоциональной и социальной регуляции деятельности и поведения может в определённой степени компенсироваться сознательным путём на основе произвольной и волевой регуляции деятельности. Дефицит потребностно-мотивационных характеристик общения может быть в какой-то мере преодолён включением больных в специально организованную совместную деятельность с чётко обозначенной целью. Потому одной из обязательных задач коррекции должно являться обобщение и закрепление положительных мотиваций, создаваемых в конкретных ситуациях, способствующих их переходу в устойчивые личностные характеристики. [30]
В работе с психотиками следует быть последовательным, определённым, иметь чёткий не нарушаемый график, соблюдать внутреннюю логику и распорядок. Пациенту можно, а в некоторых случаях и нужно периодически разъяснять план работы, расписание и так далее. Пациент должен быть уверен в постоянности специалиста и в его доступности для контакта, под чем понимаются регулярные встречи, отсутствие формализма и избегания пациента со стороны специалиста. Специалист должен быть ненавязчивым, уступчивым, не оказывать чрезмерного сопротивления и не уходить от любых тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к отрицательному восприятию пациентом специалиста, например, оживляя опыт ранних детских переживаний отвержения и недоверия.
Вообще, зачастую, в психодинамическом плане психотический пациент воспринимает психолога, психотерапевта, психиатра не как реальное лицо, но как некую всемогущую личность, злую или добрую. Вся же команда специалистов в целом уподобляется семейной системе. Для коррекции этих отношений необходимо терпеливое и многократное прояснение для пациента реального положения дел. Специалист обязан избегать видимости всемогущества и всеведения, а так же формулировать свои мысли именно как свои. Само собой разумеется, что для этого специалисту также, на сколько это возможно, следует избегать профессиональных терминов. В равной мере следует избегать и сложносочинённых фраз.
Если речь идёт о предъявляемой пациентом психотической продукции (бредовые идеи, галлюцинации), то, конечно же, с ней ни в коем случае не следует соглашаться, однако не пытаясь и опровергнуть.
При любом контакте с пациентом от специалиста требуется репрезентировать для него текущую реальность, избегая при этом всякой ролевой игры, притворства, недомолвок, неточностей и допуская, в том числе, отреагирование агрессивных импульсов. Раздражение или недовольство пациентом следует выражать открыто, вербально. Будет полезным так же делиться с пациентами возникающими сомнениями, неуверенностью, тревогой, сменой настроения.
Для обнаружения подлинной реакции на данный момент специалисту рекомендуется при общении с пациентом периодическое самонаблюдение. При самонаблюдении психологу требуется внутренне сосредотачиваться на том ощущении, которое вызывают в нём не только слова, но и поведение пациента. Это так же необходимо для помощи пациенту в формулировании мыслей и чувств, когда у него развёртывается процесс их выражения. Такое суб-вербальное взаимодействие особенно важно при работе с пациентами страдающими расстройствами шизофренического спектра, поскольку многие переживания кажутся им самим невыразимыми и недоступными для других. Эта невыразимая природа индивидуального переживания и невозможность его непосредственного восприятия другим человеком требует от специалиста отвечать не на тот или иной фрагмент вербального содержания, а на все стоящие за ним переживания.
Обращает на себя внимание тот факт, что многие из представленных рекомендаций намекают на то, что психолог должен рассматривать терапевтическую ситуацию как интерсубъективное поле, понимая, что манифестная психопатология пациента всегда детерминирована как расстройством Я пациента, так и способностью психолога к его пониманию.
Из всего вышесказанного выводится и ряд обязательных личностных и профессиональных качеств, которыми должен обладать специалист. Среди них наиболее важным следует считать эмпатию. Эмпатия по отношению к пациентам страдающим психическими расстройствами сама выступает в качестве главного терапевтического средства, в виду частой нехватки эмпатических чувств на ранних этапах их онтогенеза. Замечено, что даже обычные, но регулярные беседы и эмоциональное участие в судьбе пациента улучшают его состояние и сокращают острый период болезни.
Пациентам психиатрического стационара требуется гораздо больше поддерживающих и контейнирующих интервенций, чем любым другим. Подчас правило «анонимности и абстиненции» вызывает у них внутреннюю тревогу и напряжение. К тому же у пациентов страдающих расстройствами шизофренического спектра в подавляющем большинстве случаев наблюдаются нарушения представлений о других людях, трудности в социальных контактах. Потому, специалист должен быть способен и готов к самораскрытию перед пациентами, пусть и частичному, и в целом должен сменить нейтральную позицию на более близкую, поддерживающую, а где-то и директивную.
Так же при работе в психиатрическом стационаре психологу и психотерапевту не обойтись без терпения и умения довольствоваться даже малыми результатами.
Теперь, в зависимости от уже определённых выше самых распространённых в стационаре нозологических форм, нам также будет желательным, пусть хотя бы только в общих чертах, определить также и ограничения и противопоказания к групповой психологической работе. В случае с шизофреническими расстройствами к явно противопоказанным относятся различные проективные психокоррекционные методики и их производные, в виду искажённого мышления и нарушенного восприятия пациентов. По этой же причине следует с большой осторожностью прибегать к сложным метафорам и интерпретациям. При работе с больными шизофренией в интерпретации нуждаются не столько события, происходящие в прошлом, сколько эмоциональные реакции, сопровождающие эти события и оказавшиеся условно-рефлекторно зафиксированными в современном их поведении. В этом смысле решающей для успеха данного приёма является его эмоциональная опосредованность. [23] Различного рода медитативные практики также следует по возможности исключать, поскольку достаточно часто пациенты страдающие расстройствами шизофренического спектра склонны к экзальтации духовных и мистических идей и могут быть реиндуцированы такого рода практиками. Кроме того, пусть и для незначительной части пациентов, подобные методы способны спровоцировать усиление или же появление кататонических симптомов. Из-за всего этого, вероятно, окажутся нежелательными и упражнения по аутогенной тренировке. Противопоказаниями для применения аутогенной тренировки являются также состояния неясного сознания и бреда, в особенности бреда отношения и воздействия. [там же]
Без крайней необходимости не следует применять также и метод конфронтации. И это связано не только со слабой эмоциональной и стрессовой устойчивостью многих психиатрических пациентов. Конфронтация способна заставить избегать дальнейшей работы в группе не только непосредственно того, в отношении кого применялась, но она зачастую пугает и остальных участников, вызывая самые противоречивые чувства и оживляя негативные воспоминания. Тем более, что одна из важнейших задач при работе психолога и психотерапевта с психически расстроенными пациентами – укрепление психологических защит. Конфронтация же относится к техникам разрушающим, снимающим защиты.
Резюмируя всё сказанное, подчеркнём, что были выявлены все основные терапевтические мишени, которые окажутся актуальны для большинства пациентов психиатрического стационара. Наряду с этим были определены и некоторые ограничения, исходя из преобладающих в стационаре в любой отдельно взятый момент времени нозологических форм, а также, в совокупности с универсальными терапевтическими факторами представленными ранее в параграфе 1.3., заданы общие рекомендации, обязательные для формирования новой программы групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара. На этом же этапе определены самые распространённые трудности и запросы пациентов, озвучиваемые ими самостоятельно, либо выявляемые непосредственно в ходе групповой работы.
Следующим важным этапом нашего краткого исследования становится более обстоятельное рассмотрение вопросов о гибкости новой программы, с уточнением возможностей её видоизменения в зависимости от конкретной ситуации в группе, снижением ограничений по количеству участников и так далее.
Проблема гибкости оказывается решаема, если принять за обязательные условия для ведущего следующие требования: а) постоянно держать в голове общие цели групповой работы, продиктованные выявленными терапевтическими мишенями, б) иметь некоторый общий план, включающий в себя как обязательные элементы, так и те, которые могут включаться в работу при необходимости, в определённых ситуациях, в) следовать за пациентами в их запросах и актуальных проблемах, самостоятельно ими предъявляемых, либо обнаруживаемых ведущим, и г) исходя из конкретной ситуации в группе и запросов отдельных участников быть готовым подобрать и использовать наиболее подходящие случаю методы и техники коррекции.
Как уже указывалось в начале данной части, вопрос о том каким именно группам следует отдавать предпочтение, закрытым или же открытым, является дискуссионным и пока не имеющим окончательного ответа. То есть, проведение в стационаре открытых групповых занятий вполне допустимо. Известно также, что лечение больных шизофренией вполне может осуществляться в терапевтических группах смешанных по диагнозу, полу, возрасту, образованию и так далее. Особую, стимулирующую, роль имеют здесь непсихотические пациенты. [23] В случае же, например, психопатий многие авторы также подчёркивают особую пользу как групповой терапии вообще, так и смешанных групп. Главное, что позволяет добиться групповая психотерапия в случае психопатических пациентов, это научить предвидеть последствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях. Также подчёркивается, что она позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, продемонстрировать реакции группы на их поведение. [23] Лица же страдающие органическими расстройствами, в случае отсутствия значительного умственного дефекта, могут участвовать в работе достаточно высоко функционирующей психологической группы на общих основаниях. Минимальными условиями будут выступать уже обозначенные выше чёткость и краткость высказываний и инструкций ведущего, с исключением, по возможности, аллегоричности, метафоричности и разноплановости, готовность повторять сказанное множество раз.
Требование ограничения количества участников возникает в связи с необходимостью равного уделения ведущим активного внимания пациентам и успешного учёта специалистом их личностных особенностей, эффективного отслеживания внутригрупповых динамических процессов и мониторинга динамики пациентов. Если же ведущий изначально, за счёт наличия достаточно чётко разработанной, структурированной и последовательной программы, в очень малой степени будет ориентирован на личностные особенности пациентов и внутригрупповые психодинамические процессы, требование к ограничению количества участников становится менее строгим. Что касается же необходимости мониторинга эффективности групповой работы, то при большом количестве пациентов, ведущему, по всей видимости, придётся ограничиться оценкой изменений группы в целом, без попыток целенаправленного отслеживания динамики каждого отдельного участника. Некоторые диагностические критерии таких групповых изменений приводятся далее, в разделе 3.5.
Что же касается ограничений для участия отдельного пациента в групповой психотерапевтической работе, то при устранении требования разделения пациентов на разные группы, в зависимости от нозологии и так далее, остаётся не так уж много существенных противопоказаний и ограничений: а) пациент находится в состоянии неясного, помрачённого сознания или остром психотическом состоянии, когда в психике отсутствуют участки Я, свободные от психоза; б) глубокий умственный дефект пациента; в) выраженное негативное отношение пациента к психотерапевтической, психологической работе, нежелание этим заниматься. Но даже это не является незыблемым. Здесь так же многое будет зависеть от самого специалиста, от его навыков и умений, от направления и от методов, которыми он владеет. К примеру, Арнольд Миндел, основоположник процессуально-ориентированной психологии и психотерапии, демонстрирует выдающиеся результаты терапевтических интервенций как с пациентами находящимися в острых психотических состояниях, так и с теми, кто имеет выраженные интеллектуальные нарушения. А упомянутый негативизм к психологической работе может оказаться, например, только следствием нарушения мотивационно-волевого компонента, всегда отмечаемого при шизофрении, а значит, подобных пациентов необходимо стараться всячески вовлечь в процесс психологической и социальной реабилитации, несмотря на их распространённое категорическое нежелание в чём-либо участвовать.
В качестве отдельной категории противопоказаний многие выделяют отказ самого специалиста от работы с пациентом из-за каких-либо личных мотивов, таких, например, как неприязнь или личное знакомство с пациентом. Хотя подобное действительно допускается и интуитивно понятно в случае с близкими знакомыми и родственниками, во всех остальных вариантах специалист обязан задаться вопросом об истинных мотивах своего отказа, и проанализировать, не связано ли это с собственными установками, личностными трудностями или контрпереносными реакциями.
Потому самым общим требованием, на которое нужно ориентироваться при принятии решения о допуске к участию в групповой работе того или иного пациента здесь следует полагать желание самого человека и его способность удержаться в группе не мешая другим участникам.
Подводя итоги этому краткому обоснованию возможного пути решения озвученных в параграфе 2.1. проблем, мы можем с уверенностью утверждать, что разработка программы психологической группы, которая удовлетворяла бы всем требованиям и реальным условиями работы психолога в психиатрическом стационаре, вполне возможна. С наполнением уже успевших наметиться контуров новой программы более конкретным внутренним содержанием, окончательным её оформлением и последующим внедрением её в практику автоматически решается множество методических и организационных требований, реализуется ряд важнейших задач, в том числе и клинико-экономических, таких как максимальный охват пациентов находящихся на стационарном лечении с уменьшением требуемого на терапию времени и с одновременным сохранением эффективности осуществляемой групповой психологической работы.
ЧАСТЬ 3. УНИВЕРСАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Представленная программа позволяет преодолеть большую часть трудностей, возникающих перед психологом при организации и проведении психологической групповой работы с пациентами психиатрического стационара. Она органично сочетает в себе наиболее популярные направления, упражнения и рекомендации, доказавшие свою эффективность. Использование различных моделей позволяет специалисту задействовать в работе практически любой подходящий психологический инструментарий и техники, с учётом индивидуальных особенностей и запросов как каждого пациента в отдельности, так и запросов всей группы в целом, прорабатывать широкий спектр психологических трудностей, захватывать максимальное количество актуальных для пациентов терапевтических мишеней.
Такой неформализованный подход исключает групповое обсуждение вопросов и тем, а так же внедрение техник и упражнений, которые не удовлетворяют реальным потребностям участников группы.
Помимо интеграции различных психологических подходов и техник отличительной особенностью данной группы являются минимальность требований по её проведению, количеству участников, возможность свободного выхода пациентов или включения новых, её относительная не привязанность к возрасту и полу пациентов, их диагнозам, стажу заболевания и так далее. К актуальному психическому состоянию пациента также предъявляются самые минимальные требования.
Особенностью, которую можно считать уникальной, выступает гибкость группы. Группа может продолжаться минимальное количество встреч или быть непрерывной в течение неопределенно долгого времени, в случае необходимости легко преобразовываясь в другие виды групповой работы, либо позволяя в разное время делать акценты на различных потребностях и сторонах взаимодействия пациентов. Также обстоит дело и с продолжительностью одной встречи – она может варьировать от 30 минут до двух и более часов, в зависимости от ситуации и готовности самих пациентов.
Имея базовый шаблон основных структурных элементов, этапов работы и представление об общих принципах и групповых фазах, ведущий и группа не ограничены узким спектром целей и задач, но всегда способны выстраивать каждую встречу исходя из актуальных интересов, конкретных ситуаций и личностных склонностей и навыков специалиста.
3.1. Общее описание группы и организационные требования
Данная группа в большей или меньшей степени объединяет основные теоретические предпосылки всех психологических направлений, и интегративна по используемым ведущим в своей работе методам и техникам. Группа сочетает индивидуальное внимание ведущего как к каждому пациенту так и к общегрупповым запросам, с одновременным анализом и отреагированием ситуаций, возникающих в конкретный момент времени.
Обязательными звеньями групповой работы являются элементы психобразования, когнитивного и коммуникативного тренингов, беседа, упражнения на мелкую моторику и на повышение стрессоустойчивости.
В целом, участие в группе позволяет пациенту справиться с множеством трудностей и сформировать значительное количество новых компетенций. Среди основных терапевтических целей группы:
1. Получение пациентами объективной и достаточной информации о своём заболевании.
2. Устранение, либо превенция нейродифицитарной симптоматики.
3. Содействие восстановлению эмоционально-волевого компонента, целенаправленности мышления.
4. Устранение речевых и моторных нарушений.
5. Повышение социальных компетенций (социальное научение).
6. Приобретение пациентами навыков совладания со стрессом.
7. Разрешение актуальных индивидуально-личностных и межличностных затруднений пациентов.
Многие из указанных целей достигаются за счёт разработанных структурированных элементов программы, включающих всестороннее информирование, упражнения и тренинги, с последующей отработкой, повторением и закреплением полученных знаний и навыков. Важную роль играют знания и практические навыки в области организации тренингов, индивидуального и группового консультирования самого ведущего группы. Поэтому специалист, ведущий универсальную стационарную психологическую группу для психиатрических пациентов должен иметь высшее психологическое образование, либо являться врачом-психотерапевтом.
Позитивные изменения становятся возможными для пациентов также в результате действия общегрупповых терапевтических факторов (см. §1.3.). В одной и той же группе пациентам могут оказаться полезными разные факторы.
В своей работе ведущий обязан понимать, постоянно учитывать и умело применять в подходящий момент: а) все рекомендации по общению с пациентами описанные в параграфе 2.2.; б) принципы и стратегии подробно изложенные ниже, в параграфе 3.2.; в) представленные в параграфе 1.3. терапевтические факторы.
Ведущий может быть один, либо работать в паре с ко-терапевтом. В случае наличия двух ведущих обязательным является правило абстиненции, подразумевающее, что за пределами группы специалисты не общаются на предмет испытываемых по поводу группы эмоций, чувств, опасений, желаний и так далее. Единственное, что допускается – периодические встречи для обсуждения общей стратегии, динамики и плана ведения группы. По ряду причин правило абстиненции между участниками групповых занятий и ведущими сохраняется лишь отчасти. Главное условие – запрет на обсуждение с пациентами за пределами групповых сессий вопросов, которые так или иначе связаны с группой и с имевшими место в рамках групповых встреч ситуациями.
Группа открытая, что значит, что в любой момент пациент может принять в ней участие, либо участвовать в работе группы время от времени, по желанию и в зависимости от собственного состояния. Данный принцип является не только наилучшей мерой в организационном плане, с помощью которой становится возможным охватить большее количество пациентов, нуждающихся в групповой работе, но и мощным терапевтическим средством, поскольку демонстрирует пациенту полное доверие и веру в его силы, и давая ему возможность тренировки собственной воли и самостоятельности.
Группа гетерогенна по возрасту и полу пациентов, их социальному статусу, диагнозу и индивидуальному стажу заболевания. Благодаря этому группа становится миниатюрой социума, во всём его многообразии. Гетерогенные группы отличаются большей динамикой и стимулируют коммуникативные и адаптационные возможности пациентов, помогают им осознать свои дезадаптивные психологические установки, улучшают критичность [30] [23]. Минимальное количество участников группы – 5 человек. Максимальное количество – без ограничений. Здесь ситуация в большей степени будет зависеть от ведущего группы, от его навыков удерживать активное внимание множества человек на предлагаемой работе, а также от развитости его способностей отслеживать динамику группы, как в целом, так и отдельных пациентов.
Ещё одно условие – количество сохранных больных обязано значительно превышать количество дефектных. Опыт показывает, что в противном случае сохранные пациенты организуются в отдельную подгруппу, стараясь контактировать преимущественно друг с другом, иногда демонстрируя, при этом даже вполне открыто и прямо, своё превосходство и негативное отношение к остальным.
Противопоказаниями для включения пациента в группу могут являться его выраженные негативные реакции относительно участия, острое психотическое состояние с нарушениями сознания, некоторые стойкие бредовые образования, выраженное агрессивное поведение и маниакальные, либо гипоманиакальные состояния. Однако все эти ограничения условны. Главными требованиями можно считать способность пациента удерживаться в группе, следовать простым инструкциям и не создавать за счёт своего присутствия больших трудностей для всех других участников. В любом случае, на каждом этапе работы, при каждой встрече, специалист должен оценивать состояние пациента и его поведение, с учётом интересов всей группы. Чёткая структура групповых занятий, с одной стороны, и некоторая свобода пациентов, с неизменным извлечением терапевтической выгоды из происходящего, с другой, позволяют до некоторой степени не допускать возможных негативных последствий деструктивного и неупорядоченного поведения пациентов.
Дни и часы начала группы должны быть чётко фиксированными и могут нарушаться лишь в исключительных случаях.
Частота групповых встреч может колебаться, в зависимости от конкретных условий работы стационара и самого ведущего. С целью сохранения интереса к групповой работе пациентов и самого специалиста, не рекомендуется проводить занятия чаще одного раза в день. Наиболее же оптимальным вариантом является проведение групповой работы три раза в неделю. Более частые встречи способны привести к истощению пациентов, слабой переработки и усвоения ими информации, изменение актуальности материала, не готовности пациентов вступать так часто в столь близкий контакт со множеством людей. К тому же ведущему требуется делать различные записи, пометки и проводить хотя бы минимальный анализ происходящего во время встречи, что окажется под вопросов в случае отсутствия на это времени. Встречи же реже чем два раза в неделю, вероятно, могут свести все усилия специалиста к нулю, в виду невозможности удержания мотивации участников группы на должном уровне, полноценного усвоения информации, а также в силу того, что высока вероятность выписки большинства участников группы ранее достижения группой рабочей фазы (о предусмотренных групповых фазах см. раздел 3.3).
Оптимальное время для проведения группы – первая половина дня, но не раннее утро. Если же проводить группы после полудня, то с того времени, как пациенты пообедали должно пройти не менее полутора-двух часов. Продолжительность по времени групповой встречи может варьировать в зависимости от ситуации, фазы группы, состояния участников, составляя в среднем от 30—45 минут до 1,5 часов. Допустима и чёткая фиксация продолжительности одной встречи, но это может ограничить динамику группы, а так же усложнить участие в группе нестабильных пациентов.
Средняя продолжительность существования группы способна колебаться от 10 до 18 встреч. Если в стационаре пациенты находятся очень длительное время, то группа может продолжать свою работу на постоянной основе, в том числе делая акценты на разных процессах и пожеланиях самих пациентов. В таком случае завершение групповых занятий будет приходиться лишь на период отпуска ведущего.
Как время, так и место встреч обязано быть неизменным. Минимальные требования для места проведения данных групп сводятся к наличию посадочных мест и хотя бы до некоторой степени недоступности помещения для посторонних. По возможности следует избегать рассаживания пациентов таким образом, что бы кто-то не видел часть участников. Идеальным является рассадка пациентов по кругу.
Желательно, что бы помещение было проветриваемым, имело окна, было не слишком большим, но и не слишком маленьким. Рекомендуется сделать всё возможное для создания в помещении уютной, спокойной атмосферы, с максимально комфортными условиями.
Положительным моментом, облегчающим донесение ведущим обязательной информации и восприятие её пациентами, увеличивающее разнообразие деятельности и оживляющее интерес к происходящему, выступает наличие наглядных тематических материалов, плакатов, маркерной доски, видеопроектора и пр.
3.2. О роли, компетенциях и задачах ведущего группы
Роль ведущего универсальной психологической стационарной группы разноплановы и не столь просты, как это может показаться стороннему наблюдателю. Как уже подчёркивалось в предыдущей главе, от специалиста потребуется гораздо больше активности и директивности, чем это бывает в случаях работы с невротическими пациентами или со здоровыми. Фактически, эффективность групповой работы находится в прямой зависимости от него, от его физического и психоэмоционального состояния, его знаний, профессиональных навыков и точности следования намеченному им же самим курсу.
Конец ознакомительного фрагмента. Получить полную версию книги.
Текст предоставлен ООО «ЛитРес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/ivan-furcev/universalnaya-programma-gruppovoy-psihologicheskoy-raboty-s-pa/) на ЛитРес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.
Если текст книги отсутствует, перейдите по ссылке
Возможные причины отсутствия книги:
1. Книга снята с продаж по просьбе правообладателя
2. Книга ещё не поступила в продажу и пока недоступна для чтения